Zastopanje in prodaja medicinske opreme

Skupaj s proizvajalci opreme se trudimo, da uporabnikom zagotovimo čim bolj kvalitetna šolanja po raznih centrih v Evropi. Podporo nudimo s strokovnimi publikacijami in kongresi, ter navezovanjem kontaktov s tujimi strokovnjaki na področjih, ki jih pokrivamo.

Betatron d.o.o.

Cesta v Podboršt 11
1231 Ljubljana Črnuče
Poslovni prostori
Špruha 40
1236 Trzin
Betatron
01 231 05 20
01 231 05 21
041 779 785
041 797 028
betatron.godec@siol.net
» » » » »

Diagnostika in zdravljenje motenj dihanja med spanjem, na ORL oddelku Splošne bolnišnice »Dr. Franca Derganca«

Intuitivno ljudje na splošno cenimo mirno spanje kot pogoj dobrega počutja in psihofizične zmogljivosti za reševanje problemov čez dan.

Medicina se je šele v zadnjih 30 letih pričela natančneje ukvarjati s pomenom in potekom spanja ter prišla do številnih odkritij, ko so osvetlila delovanje organizma v času počitka. Tako se je razvila nova stroka: medicina spanja (angl. Sleep medicine). Pri diagnostiki in zdravljenju motenj spanja sodelujejo številni specialisti: nevrologi, pulmologi, pediatri, čeljustni kirurgi in še posebno otorinolaringologi (ORL). Po mnenju vodilnih strokovnjakov so motnje spanja zaradi sodobnega načina življenja v porastu. Ocenjujejo, da ima v Avstriji 30, v ZDA pa kar 75% populacije težave s spanjem.
Motnje dihanja med spanjem - SDB (Sleep Disordered Breathing)

Motnje dihanja med spanjem (SDB), ki nastajajo v zgornjih dihalih, so:

1.) navadno ali začetno smrčanje (Simple Snoring),

2.) sindrom upora v zgornjih dihalih (Upper Airway Resistance Syndrome = UARS),

3.) sindrom obstruktivne apneje v spanju (Obstructive Sleep Apnea Syndrome = OSAS), katerega spet delimo na lažji, srednji in težji.

Smrčanje je najpogostejša motnja spanja. Dolgotrajno redno smrči okrog 31 % moških in 19 % žensk, v starosti 60 do 65 let pa se ta odstotek dvigne na 60 oziroma 40 % habitualnih smrčačev. Fizikalna osnova smrčanja je vibracija mehkih tkiv v zgornjih dihalih. Zaradi hitrega pretoka zraka skozi ožine (Bernoullijev princip) pride do padca pritiska in do podpritiska (srka). Pojav je v fiziki poznan kot Venturijev efekt. Svoje prispeva tudi slabitev tonusa mišic v steni dihal z leti.

Dolgotrajno smrčanje povzroča strukturne spremembe v tkivu zgornjih dihal: poveča se zlasti jeziček in mehko nebo. Samo smrčanje ni nevarno, lahko pa je znak potencialno nevarnega sindroma obstruktivne apneje v spanju. Vsekakor pa tudi preprosto smrčanje moti osebe, ki spijo v bližini (socialna motnja).

Če želimo postaviti diagnozo preprostega ali začetnega smrčanja, moramo najprej izključiti sindrom povečanega upora v zgornjih dihalih - UARS. Pri UARS že prihaja do nenadnega zbujanja zaradi dihalnega napora (Respiratory Effort Related Arousals – RERAS), pojavlja se tudi povečana zaspanost čez dan (Increased Daytime Sleepiness – IDS). V nasprotju z OSAS pri UARS ne najdemo apnej oziroma jih je manj kot 5 na uro.

Z rednim in glasnim smrčanjem je pogosto povezan sindrom obstruktivne apneje med spanjem (angl. Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS). Smrčanje večinoma izvira iz povečanega mehkega neba in uvule, pri OSAS pa največkrat dodatno ovirata dihanje povečani nebnici ali zadebeljen koren jezika. Pri nekaterih pacientih so odkrili več zoženih mest, na primer pri OSAS ima 41% zožitev na enem, 57% pa na več mestih (multilevel), 2% je bilo nediagnosticiranih. Konkretno je šlo za koren jezika v 63,2%, skupaj s stransko steno žrela 66,7%, epiglotis 14%, ostalo mandlji in mehko nebo. Pri preprostem smrčanju (SS) je najpogostejši izvor težav mehko nebo (70%), sledijo nebni loki in nebnice (20%), koren jezika (8%) in epiglotis (2%). Hujša ovira pri dihanju je hipopneja (= zmanjšanje dihanja za več kot 50%). Število hipopnej na uro je HI (Hypopnea Index). Popolna prekinitev dihanja je apneja (natančneje je apneja definirana kot zmanjšanje dihanja za več kot 90%). Apneje so lahko obstruktivne (običajno pri OSAS), centralne ali mešane. RDI pomeni Respiratory Distress Index in združuje apneje, hipopneje (AHI) ter RERAS.

Za OSAS štejemo prekinitev dihanja za najmanj 10 sekund petkrat na uro ali več (Apnea Indeks – AI), obenem moramo dokazati znižanje zasičenosti krvi s kisikom (SaO2) za vsaj 4% in IDS. OSAS ugotavljajo pri 4-10% moških in 2-6% žensk.

Lažji OSAS je do AHI 15, zmerni 16 – 30, nad to vrednostjo pa težji (po ameriški lestvici). OSAS povzroča padec zasičenosti krvi s kisikom, arhitektura spanja se ruši, nastane fragmentacija spanja. Prizadeti se le včasih popolnoma zbudi z občutkom dušenja, večinoma je le nemiren med spanjem in zjutraj neprespan. Prva posledica je povečana dnevna zaspanost in utrujenost, ki povzroča popuščanje kognitivnih funkcij in je zlasti nevarna v prometu. Opisane nepravilnosti dihanja naj bi sčasoma povzročile hipertenzijo, policitemijo, razširjenost srca in s tem povezane zaplete, zlasti srčno in možgansko kap.

Diagnostika motenj spanja

 Najprej je potreben temeljit pogovor s pacientom. Pomembni so podatki o rednem ali nerednem terminu spanja in zbujanja (izmensko in nočno delo), spalnem okolju (hrup, temperatura). O intenziteti in pogostnosti smrčanja je najbolje vprašati osebo, ki spi v bližini in katera naj oceni jakost smrčanja od 1 do 10. Priporočljivo je obenem izpolniti tudi vprašalnik o dnevni zaspanosti (Epworth Sleepiness Score) ali v anamnezi obvezno dokumentirati navedbe pacienta glede povečane dnevne zaspanosti.

Sledi ciljan ORL pregled, kjer ocenimo prehodnost nosu in žrela. Pri slednjem nas zlasti zanima vidna širina zadnjih nebnih lokov (Webbing) od 1-3, velikost nebnic od 1-4, položaj mehkega neba (Mallampati indeks od 1-4), velikost uvule, korena jezika, oblika in položaj poklopca ter ariepiglotičnih gub. Zelo priporočljiva je fleksibilna endoskopija nosu in žrela z Muellerjevim manevrom. V težjih primerih napravimo cefalometrijo na stranski Rtg sliki, kjer izmerimo SNA (Sella-Nasion-Maxilla) = 82 stopinj (SD 2), SNB (Sella-Nasion-Mandibula) = 80 st. (SD 2), PAS (Posterior Aiway Space) = 11 mm (SD 1), HM (Hyoid-Mandibula) = 15,4 mm (SD 3).

Dodatno priporočajo pri nejasnih primerih tudi fleksibilno endoskopijo v spanju ali plitvi narkozi (n. pr. s propofolom).

Meritev in analiza motenj dihanja med spanjem

Danes je nepogrešljiva registracija oziroma zapis in analiza dihanja ter smrčanja, obenem pa ocena verjetnosti OSAS, kar zmore že preprosta naprava mikroregistrator. Praviloma bi jo moral imeti vsak zdravstveni dom ali podjetnejši zasebni specialist družinske medicine.

Druga stopnja je (obvezna!) predoperativna meritev dihanja, pulza, kisika v krvi in položaja telesa med spanjem. Pri nas imamo 8 kanalni poliregistrator, ki avtomatično analizira rezultate in izdela standardizirano pisno poročilo. Vsi strokovnjaki priporočajo tudi osebno analizo zapisa, saj se na avtomate ne gre slepo zanašati. Take naprave uporabljajo n. pr. v Avstriji pulmologi in ORL specialisti, tem zavarovalnica preiskavo tudi plača. Nekateri zagovarjajo uporabo take naprave na domu, pri nas pa izvajamo to diagnostiko v bolnišnici. Sestra kontrolira pacienta vsako uro (tako imenovana attended poliregistracija). Naša aparatura PolyMESAM omogoča tudi poskusno uvajanje CPAP (Continuous Positive Airway Pressure = naprava za zagotavljanje stalnega pritiska v dihalih). Gre za črpalko, ki preko nosne ali obrazne maske potiska zrak v pljuča. Zaradi zvišanega pritiska zraka ne pride do kolapsa stene zgornjih dihal in pacient ponoči diha brez težav. Za najbolj natančno diagnostiko in zdravljenje motenj spanja je potrebno napraviti polisomnografijo (PSG) v specializiranem spalnem laboratoriju. Naprava pokaže še delovanje možganov med spanjem. Pacient je pod stalnim video nadzorom z infrardečo kamero, zanj skrbi posebej usposobljeno osebje. Spalni laboratoriji so v svetu običajno v bolnišnicah za pljučne bolezni, sodelujejo še kardiologi in nevrologi. Preiskava je relativno draga (cena v ZDA je 4000 USD), zato so kriteriji zanjo natančno opredeljeni.

Zdravljenje motenj dihanja med spanjem

Izogibati se je potrebno drogam, kot sta alkohol in kava vsaj v večernem času. Pred spanjem se je potrebno umiriti, primerno je branje ali pogovor. Fizična aktivnost naj bo pretežno dopoldan. Zmanjšati je potrebno morebitno preveliko telesno težo. Študije so pokazale, da znižanje BMI (Body Mass Index) za 10% zmanjša smrčanje tudi do 50%. Na spletu se dobijo pevske vaje za smrčače (singing for snorers.com).

Obstoja veliko število naprav, ki naj bi zmanjšale težave s smrčanjem. Izbor sega od teniških žogic, všitih v hrbtni del pižame nad lopaticama, opornic za vrat in brado do naprav za pritrditev smrčača na zid, kar mu onemogoča obračanje na hrbet. Zobozdravniki so razvili naprave za potiskanje spodnje čeljusti naprej, izvlačenje jezika in podobno. V primeru nepravilnosti zobovja ali čeljusti je seveda nujen obisk pri ortodontu ali čeljustnem kirurgu.
Če dokažemo poleg smrčanja še sindrom obstruktivne apneje srednje ali težje stopnje, pacienta napotimo k pulmologu za morebitno uvedbo CPAP. Prej je potrebno urediti prehodnost nosu in odstraniti očitne ovire za dihanje, kot sta na primer povečani nebnici. V kolikor terapija s to napravo ne uspe (30-40%), se lahko pacient odloči za enega ali več predlaganih posegov. Slabši uspehi terapije s CPAP so zlasti pri hujših primerih OSAS (RDI in BMI nad 30) in pri oviranem dihanju skozi nos.

Operativno zdravljenje smrčanja

Operativno zdravljenje smrčanja ni novost. Smrčanje pri otrocih najpogosteje povzročajo povečana žrelnica in mandlji. V tem primeru ni potrebno analizirati dihanja s poliregistracijo. Odstranitev povečane žrelnice in-ali mandljev (adenektomija oziroma adenotonzilektomija) se izvaja že dobrih sto let. Tudi pri odraslih ovire v nosu vplivajo na smrčanje, pa tudi na uporabo CPAP (zvit nosni pretin, otekle nosne školjke, nosni polipi). Različni viri navajajo ovirano dihanje skozi nos pri 42-57% smrčečih, izboljšanje po posegu pa je subjektivno v 98%. Objektivno so ugotovili ozdravljenje smrčanja v 34-50%, izboljšanje pa v 77%. Povečana zaspanost čez dan se je zmanjšala po anketi za 78%, objektivno pa ni bilo izboljšanja RDI in SaO2.

Najstarejša metoda operacije smrčanja in OSAS je uvulopalatofaringoplastika (UPPP), opisana leta 1981. Gre za odstranitev nebnic, nebnih lokov, uvule in dela mehkega neba. Najprej se je izvajala z nožem in škarjami, kasneje tudi z laserjem (LAUP – Laser Assisted Uvulo Plasty). Laser je omogočil tudi kontrolirano vzdolžno brazgotinjenje mehkega neba s ciljem zatrditve za zmanjšanje vibracij. Poseg je bil objavljen za operativno zdravljenje OSAS, uporaben pa je tudi za hude primere smrčanja (tako imenovani heroic snorers).

Sčasoma je postalo jasno, da ne potrebujejo vsi pacienti tako obsežnega posega, ki je zelo boleč in ima včasih tudi trajne neželjene učinke (suho žrelo, občutek tujka, velofaringealno stenozo ali insuficienco). Poleg tega je po takem posegu včasih težje uporabljati CPAP. Kasneje, po letu 1995, so se pojavile bistveno manj travmatizirajoče, čeprav nekoliko manj učinkovite operacije s pomočjo radiofrekvenčne energije. Te so najprej uporabljali v ZDA in so zelo primerne za ambulantne posege. Imenovali so jih RSPT (Radiofrequency Soft Palate Treatment). Gre za zelo konzervativen poseg, pri katerem se tkiva in sluznice ne izreže, le zmanjša volumen. Zmanjšanje volumna tkiva dosežemo z uvajanjem tanke sonde v mehko nebo. Radiofrekvenčna energija razbije membrane celic, ki jih v procesu celjenja odstranijo makrofagi. Če je tkivo mehkega neba zelo debelo, je za optimalen učinek ponavadi potrebno postopek ponoviti (pri približno polovici pacientov). Naša aparatura Coblator ima še to prednost, da deluje na nizki temperaturi (Cold ablation=Coblation), poseg pa se imenuje CASPT (Coblation Assisted Soft Palate Treatment). Kljub temu je potrebno bolnika in njegovega zdravnika jasno opozoriti, da se bo pojavila oteklina mehkega neba, ki bo splahnela šele po dobrem tednu ali dveh. Toliko časa trajajo tudi bolečine, ki pa so zmerne.

Novo in bolj učinkovito metodo CAUP (Coblation Assisted Upper airway Procedures = operacije zgornjih dihal s pomočjo koblacije) so razvili na Norveškem pod vodstvom prof. Magneja Tvinnerema. Kljub optimalni učinkovitosti (ozdravijo smrčanje v 98% in OSAS v 87%) odstranijo le del jezička, kar je v primerjavi s prejšnjimi tehnikami zelo konzervativno in pacienti nimajo nobenih trajnih stranskih učinkov po posegu. CAUP je praktično enak poseg kot UPPP, le da ni potrebna splošna anestezija in šivanje. Četrtina pacientov, ki so bili vezani na CPAP, je lahko opustila uporabo te črpalke po posegu. V primeru nezadostnega izboljšanja OSAS nadaljna uporaba CPAP ni bila ovirana zaradi posega.

Poleg standardnih tehnik diagnostike s PSG in PRG izvajajo tudi meritve pretoka zraka in pritiska v nosu, epifarinksu, hipofariksu in torakalnega pritiska v požiralniku. Te naprave še ni na tržišču.

Približno 15% pacientov po opravljenih kontrolnih meritvah 8 mesecev po prvem posegu potrebuje še manjši dodatni poseg za optimalni učinek.

Kratek opis operacije CAUP po norveški tehniki: razlika od CASPT je v tem, da napravijo dve inciziji v mehko nebo, odstranijo vsaj 1 cm uvule in uvedejo RF sondo v tkivo mehkega neba in nebnih lokov izključno skozi nastale ranice, da zmanjšajo poškodbo sluznice na najmanjšo možno mero. Poleg tega je možno tudi zmanjšati nebnici, če ni trdne indikacije za tonzilektomijo. Uporabljajo izraz kanalčenje (channeling). Vsako kanalčenje traja 10 do 12 sekund na različnih jakostih, napravijo pa jih do 18. Pri CASPT so na primer predvidene le tri aplikacije oziroma kanalčenja. Poseg izvajajo v lokalni anesteziji brez sedacije, dodajo sistemsko in lokalno kortikoide. Krvavitve pri incizijah običajno ni ali je minimalna. Sonda ima tudi funkcijo koagulacije za hemostazo. Štiri ure po operaciji gre bolnik lahko domov z navodili za prehrano. Naslednji dan gredo Norvežani običajno na delo! Antibiotična zaščita je rutinska - 10 dni na amoksicilinu s klavulansko kislino. S seboj dobi še Rp za analgetike (paracetamol in diklofenak). Bolečine po posegu so proti pričakovanju minimalne, kar si razlagajo z neurapraksijo kot posledico delovanja radiofrekvenčne energije na živčne končiče.

Rezultati po različnih posegih na mehkem nebu se gibljejo od 70 do 98% ozdravljenja smrčanja. Na rezultat vpliva tako predoperativna selekcija pacientov kot tudi sama operativna tehnika. Kot zlati standard velja klasična UPPP, ki ima uspeh v 80 do 90 % primerov. Pri pacientih, kjer ta poseg ni pomagal, je potrebno poglobiti diagnostiko in napraviti endoskopijo v spanju ali plitvi anesteziji s spontanim dihanjem. V največ primerih je potrebno dodatno stanjšati mehko nebo ali pa rezidualno smrčanje izvira iz obstrukcije v predelu epiglotisa (n. pr. omega epiglotis).

Operativno zdravljenje OSAS

Zlati standard zdravljenja OSAS je CPAP. Ti aparati so sedaj zelo izpopolnjeni, bolj fleksibilni. S tem se je znižal pritisk pri izdihu. Za težje primere so razvili BIPAP, ki pri izdihu ustvarja negativni tlak. Tudi maske so pogosto delale težave, tudi dekubituse na obrazu, vnetje oči, sušenje nosne sluznice in podobno. Sodobne maske so izredno prilagodljive, mehke, izdelane včasih tudi po meri. Kljub temu velik odstotek (30-40%) pacientov ne želi oziroma na more uporabljati te naprave. V tem primeru se lahko odločijo za operacijo. Operativno zdravljenje OSAS je v svetovni literaturi še danes kontroverzna tema po zaslugi pulmologov, ki so tem posegom večinoma nenaklonjeni. Vrsto posega določimo na podlagi mesta obstrukcije (Stanford Protocol). Nosne operacije nimajo nobenega vpliva na OSAS, le znižajo negativni tlak v požiralniku pri vdihu od 100 cm vode na okrog 80 (normalno je do 20). Če je ovirano dihanje v predelu orofarinksa, pride v poštev UPPP (s tonzilektomijo). Po teh posegih je ozdravljenih 40-50% pacientov. Kadar leži ovira nižje, pride dodatno v poštev premik m. genioglosus, obenem redukcija korena jezika. Klasičnemu posegu na kosti mandibule za premik m. genioglosus so se pridružili še RF posegi na tej mišici. Tudi redukcijo korena jezika je mogoče napraviti s CO2 laserjem ali RF sondo, pa tudi s klasično operacijo po Chabollu. Redkejši so primeri, ko je obstrukcija v hipofarinksu. Takrat pomaga še pomik hioida vsaj za 1 cm naprej s pomočjo suspenzije na brado ali fiksacija na tirodni hrustanec Te posege lahko združimo (multilevel surgery) in so upešni v 60-70% primerov. . Po 6 mesecih je potrebno ponoviti PSG. V primeru neuspeha (RDI nad 20) pride v poštev pomik čeljusti vsaj za 1 cm naprej (Maxillo-Mandibular Advancement- MMA). Ta je učinkovit in ozdravi 90-95% OSAS. Nekateri pacienti za to dolgo (2-6 ur) operacijo niso primerni in tem preostane še traheotomija, za katero velja, da je 100% učinkovita. Uspeh oziroma ozdravitev OSAS je pri RDI pod 10, izboljšanje pa RDI pod 20, kar že zniža rizik kardiovaskularnih zapletov na normalo. Zato znižanja RDI za n. pr. 50% ne moremo šteti za uspeh, če pridemo od RDI 50 na 25, dasiravno je lahko pacient subjektivno zelo zadovoljen. On namreč ne zaznava povišanega kardiovaskularnega rizika kot problem.

Na kratko še naš protokol diagnostike in zdravljenja smrčanja:

1.) Anamneza in ORL pregled ciljano po zgoraj navedenih načelih. Glede na ugotovitve svetujemo konzervativne ukrepe, zmanjšanje telesne teže, ureditev dihanja skozi nos, (adeno)tonzilektomijo, pregled pri zobozdravniku ali ortodontu.

2.) Sledi poliregistracija (PRG) z 8 kanalnim aparatom PolyMesam pri BMI nad 30 ali IDS v anamnezi, ostalim pacientom napravimo verifikacijo smrčanja in presejalni test verjetnosti OSAS z MicroMesam.

3.) Paciente z RDI večjim od 15 (srednje in težke OSAS) pošljemo na Golnik k doc. Fležarju za morebitno uvedbo CPAP. Predhodno izboljšamo prehodnost nosu in odstranimo povečane mandlje. V primeru neuspešne uvedbe CPAP jim priporočimo kontrolo.

4.) Paciente z diagnozo začetnega smrčanja, UARS in lažje OSAS operiramo po metodi CASPT ali CAUP. Prva je primerna za lažje oblike smrčanja (do 50% časa), ko je uvula majhna, mehko nebo zmerno povešeno in zadnja nebna loka dovolj razmaknjena, tanka. Takih pacientov je pri nas zaenkrat zelo malo, zato je naša glavna metoda operacije CAUP v lokalni anesteziji, po potrebi kombinirana z RF diatermijo nosnih školjk. Če je potrebna še tonzilektomija, napravimo poseg v splošni anesteziji.

5.) Vsi pacienti so vabljeni na kontrolno PRG 8 ali več mesecev po posegu, kar je všteto v ceno posega. Takrat je zaželjena ponovna ocena stopnje smrčanja od 1 do 10 s strani posteljnega partnerja, prav tako pa ocena samega pacienta glede počutja in splošnega zdravstvenega stanja po posegu.

6.) Če rezultat po operaciji ni zadovoljiv, poglobimo diagnostiko in iščemo izvor rezidualnega smrčanja.

Bojan Hoenigman, dr. med., spec. otorinolaringologije